谭静中医诊所

谭静大夫谈肝病治疗

肝病常用的化验检测与物理检测

各种检查的意义,学会如何看报告单                            

一、肝纤维化的最新诊断方法

 
肝纤维化的准确诊断对判定慢性肝病患者病情、指导治疗非常重要。目前肝纤维化检查仍然是诊断肝硬化的金标准,但由于肝穿是有创检查,患者不愿接受,限制了临床普遍使用。近年来无创性肝纤维化检查方法已成为国内外关注的热点。无创肝纤维化检查方法越来越多。临床常用无创肝纤维化检查包括近几年推出的,肝脏单维瞬时弹性测定法(FS)血清学肝纤维化检查和影像学肝纤维化检查。                                           

1、肝脏单维瞬时弹性测定法(FS),是诊断肝纤维化和肝硬化的可靠依据
Fibroscan(FS)是近年来推出的单维瞬变弹性图,是以超声(5MHz)和低频弹性波(50Hz)结合的测量组织硬度的仪器。由于肝脏的硬度与肝纤维化相关,因此反射波kPa越高,肝纤维化程度越重。利用肝脏硬度与弹性剪切波在肝脏中传播的速度的平方成正比的原理,测定肝脏硬度值。肝纤维化检查慢性肝病过程中,剪切波在肝脏中传播速度越快,肝组织硬度值也越大,提示肝纤维化越重。国外研究资料对有病理诊断结果的,1007例慢性肝病患者(其中肝硬化165),进行这种肝纤维化检查,以14.6KPa作为诊断肝硬化的分界值(cut-off),该肝纤维化检查诊断肝硬化准确率高达92%。:FS是检测肝纤维化的简单而有效的方法,优点是无创伤,患者无痛苦、无并发症,操作简便、快速(5min),可在门诊或床边进行,由于量化,结果客观而可靠、重复性好。有望取代肝穿刺,以诊断和监测肝纤维化的进程。FS的局限性是不适用于,腹水患者、肋间隙狭窄者。

2,影像学肝纤维化检查主要手段,有超声成像、磁共振成像(MRI)、计算机X线断层扫描(CT)、纤维内窥镜等,该肝纤维化检查利用肝脏形态、大小、结构、表面光滑度、实质回声强度、脾脏大小等来判定肝脏纤维增生程度,该肝纤维化检查对肝纤维化的诊断有一定的意义,但准确度不高。  
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 血清肝纤维化标志物主要有以下几种:( 1. PCIIIIII型前胶原)反映肝内III型胶原合成,血清含量与肝纤程度一致,并与血清T-球蛋白水平明显相关。正常值<120ug/L。( 2. IVCIV型胶原)为构成基底膜主要成份,反映基底膜胶原的更新率,含量增高可较灵敏反映出肝纤过程,是肝纤的早期标志之一。正常值<75ug/L。( 3. LN(层粘连蛋白)为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白,与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关。正常值<130ug/ml。( 4. HA(透明质酸酶)为基质成分之一,由间质细胞合成,可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况,有认为本指标较之肝活检更能完整反映出病肝全貌。正常值<110mg/L。( 5. PLD(脯肽酶)系胶原蛋白降解的关键酶,与肝内胶原纤维增生活跃程度一致,是反映肝纤维进展的良好指标。正常值1107±                         

 

二、化验谷丙转氨酶ALT和谷草转氨酶AST的临床意义  (具体数据各医院不同参照正常值)                  

ALTAST主要分布在肝脏的肝细胞内。如果肝细胞坏死,ALTAST就会升高。其升高的程度,与肝细胞受损的程度相一致。 ALT主要分布在肝细胞浆内,AST主要分布在肝细胞浆,和肝细胞的线粒体中。因此不同类型的肝炎患者的,ALTAST升高的程度,及AST/ALT的比值是不一样的。急性肝炎和慢性肝炎轻型,虽有肝细胞的损伤,肝细胞的线粒体仍保持完整,故释放入血的只有,存在于肝细胞浆内的ALT。所以肝功能主要表现为ALT的升高,则AST/ALT的比值<1。重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型,肝细胞的线粒体也遭到了严重的破坏,AST从线粒体和胞浆内释出,因而表现出AST/ALT1。肝硬化和肝癌患者, AST/ALT1,甚至>2 

三、碱性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰转肽酶(GGT或γ-GT)是诊断胆道系统疾病时常用的指标。        

碱性磷酸酶几乎存在于机体的各个组织,但以骨骼、牙齿、肝脏、肾脏含量较多。正常人血清中的碱性磷酸酶主要来自于骨骼,由成骨细胞产生,经血液到肝脏,从胆道系统排泄。因此,淤胆型肝炎和肝外梗阻时此酶明显升高。                                                                                   

 四.胆红素检测与黄疸    

  胆红素来源于红细胞中血红蛋白的分解,是胆汁的主要色素之一。胆红素在血浆中的含量决定是否患黄疽症。黄疸不是一个独立疾病,而是一种体征。胆色素代谢障碍时,血浆中胆红素浓度升高,渗入组织使之染黄叫黄疸。血中胆红素升高原因,1   因为产生过多(溶血性)2、代谢减少(肝细胞性、先天性)        

3、排出受阻(梗阻性),正常血清胆红素不超过18毫摩尔升(10毫克分升) 通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关,但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高,且呈进行性升高。 

黄疸的分型

(1)溶血性黄疸:各种急慢性血管内溶血所致。其黄疸特点为血清总胆红素增高,常为轻或中度增高,其中非结合胆红素占80%以上,尿中尿胆原强阳性,胆红素阴性。 (2)肝细胞性黄疸:由各种原因使肝细胞受损所致。黄疸特点为血清总胆红素增高,其中结合胆红素增高,占30%以上,尿中胆红素阳性,尿胆原亦为阳性。常伴有肝功能试验异常,特别是血清转氨酶明显增高。  (3)梗阻性黄疸:由肝内或肝外胆管阻塞所致,特别是肝外胆管被各种病变阻塞。其黄疸特点为血清总胆红素增高,其中结合胆红素占35%以上,甚至高达60%,尿内胆红素强阳性,尿胆原消失或减少。 (4)先天性非溶血性黄疸:多因肝细胞对胆红素代谢发生先天性缺陷,引起非结合胆红素增高或结合胆红素增高的各种综合症。黄疸发生机理:红细胞大量破坏、胆道梗阻胆汁逆流入血、肝细胞损伤伴有肝内毛细血管阻塞。它们的共同特点是都造成血中胆红素的浓度升高,渗入皮肤和粘膜等组织染成黄色。正常人由骨髓释放入血液的红细胞,平均寿命为125日。衰老的红细胞在网状内皮系统内破坏,释出血红蛋白。血红蛋白中的珠蛋白与血红素分离,血红素在网状内皮系统(主要为脾脏)经酶作用脱去铁,生成胆绿素,胆绿素在还原酶的作用下变为胆红素,生成的胆红素进入血液后,随血液循环进入肝细胞,经肝细胞的改造,再由肝脏经胆道排入肠内,再经复杂变化,最终随尿和粪便排出体外。胆色素是血红蛋白的降解产物,留在体内有害而无利,必须排出体外。如前述病因任何一项都会造成胆红素逆流入血,引起黄疸。由于肝细胞损害引起的肝细胞性黄疸以及肝细胞内胆汁分泌器发生损伤而引起的淤积性黄疸,统称肝细胞性黄疸.这类黄疸是由于肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄障碍所致,肝细胞是胆红素代谢的主要器官,肝细胞的损伤会影响胆红素的摄取,分泌和排泄,导致血清胆红素增高出现肝细胞性黄疸。 从中医角度讲黄疸的发生多因 湿热疫毒侵犯脾胃,阻滞血脉,损伤肝胆,逼迫胆液外溢,浸入肌肤所致。因此多以清热解毒、利湿退黄为主要治疗方法。同时活血、化瘀,促进肝细胞再生,对肝细胞坏死和炎症性损害有明显修复作用。    

      

五.凝血酶原时间 

(PT) 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标, PTAPT测定值的常用表示方法,对判断疾病进展及预后有较大价值。近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一,<20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比值 (INR) 来表示此项指标者,INR值的升高同PTA值的下降有同样意义。 

六.胆碱酯酶 

可反映肝脏合成功能对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。 

七.血清白蛋白 

反映肝脏合成功能,慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高,表现为血清白蛋白/球蛋白比值降低。 

八.甲胎蛋白 (AFP                                          

 甲胎蛋白常作为肝癌的标志物,它的全称是甲种胎儿球蛋白。甲胎蛋白增高不一定都是肝癌,其实它的增高说明体内有新生细胞的增生,如胎儿的生长,肝脏细胞的再生,肿瘤的生长都可以使甲胎蛋白增高。不过急、慢性肝炎、肝硬化细胞再生时,虽然能使甲胎蛋白升高,但升高不明显。一般在2个月内随病情的好转而下降,多数不会超过2个月,若持续升高不降而且升高显著,则肝癌的可能性大。虽然那时做CT还看不出有异常,但是甲胎蛋白在肝癌出现症状之前8个月就可升高,此时大多数肝癌病人仍无明显症状,肿瘤也较小。明显升高往往提示HCC,故用于监测HCC的发生、持续时间、动态变化及其与ALTAST的关系。并结合患者的临床表现和BCT等影像学检查结果进行综合分析。 

九,乙肝病毒血清学检测                           

(一)乙肝病毒五项指标及其临床意义
乙肝病毒血清学标志包括HBsAg{乙肝表面抗原}阳性表示已感染了乙肝病毒。抗-HBs{乙肝表面抗体}为保护性抗体,其阳性表示对乙肝病毒有免疫力。见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗出现的抗体。HBsAg转阴而抗-HBs转阳,称为HBsAg血清学转换。HBeAg{E抗原}阳性可作为乙肝病毒复制和传染性高的指标、抗-HBeE抗体)阳性表示乙肝病毒复制水平低 (但有前C区突变者例外)HBeAg转阴而抗-HBe转阳,称为HBeAg血清学转换、抗-HBc(核心抗体)分为抗-HBcIgG和抗-HBcIgM。总抗体主要是抗-HBcIgG, 只要感染过乙肝病毒,无论病毒是否被清除,此抗体均为阳性。 -HBcIgM阳性提示乙肝病毒复制,多见于乙型肝炎急性期。  

 大三阳是,HBsAg阳,抗-HBs阴,HBeAg阳,抗-HBe阴,抗-HBc  提示有乙肝病毒在肝内复制              小三阳是,HBsAg阳,抗-HBs阴,HBeAg阴,抗-HBe阳,抗-HBc阳。提示有以下两种可能。(1DNA检测阴性,说明病毒已经转阴或处于静止期,暂不复制 。(2DNA检测阳性,说明病毒出现变异,多因抗病毒治疗引起。                  

重叠感染: 为了解有无HBV乙肝病毒与丙型肝炎病毒 (HCV) 同时感染,可 检测丙肝抗原HCVAg
(二)乙肝病毒DNA、基因型和变异的检测 
乙肝病毒DNA定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平。主要用于慢性乙肝病毒感染的诊断、血清乙肝病毒 DNA及其水平的监测,以及抗病毒疗效。 

乙肝病毒基因分型 常用的方法有:(1) 基因型特异性引物PCR法;(2) 限制性片段长度多态性分析法 (RFLP)(3) 线性探针反向杂交法 (INNO-LiPA)(4) PCR微量板核酸杂交酶联免疫法;(5) 基因序列测定法等。      乙肝病毒 耐药突变株检测, 常用的方法有:(1) 乙肝病毒聚合酶区基因序列分析法;(2) 限制性片段长度多态性分析法 (RFLP)(3) 荧光实时PCR法;(4) 线性探针反向杂交,法等。

十,学会自己看B超或CT等报告单判断硬化程度        

      肝硬化报告检查特征(1 肝硬化早期,可见肝脏肿大,实质回声致密,回声增强增粗,脾轻度增大脾门厚大于40mm,门静脉增宽大于14mm。随着肝硬化程度不断加重,肝脏越来越小, 脾脏和门静脉直径越来越大。(2)肝硬化晚期,肝脏缩小形态失常,肝表现凹凸不平,呈结节状、锯齿状、台阶状变化或不规则萎缩变形,弥漫性回声增强,分布不均匀。门静脉高压特点:脾肿大,脾门厚度超过50mm,长度大于120mm门静脉或脾门静脉内径增宽,门静脉主干内径>15mm,脾静脉内径大于8mm,门脉右支大于10mm,左支大于11mm。肝静脉变细,扭曲,粗细不匀(3)脂肪肝,肝脏体积增大,边缘圆钝,肝内光点细密,后方衰减 。可伴有脾大,门脉高压。(4)B超下腹水为带状无回声区,少量腹水就可显示出来,而此时临床上难以发现 。